Les antalgiques en pratique
bucco-dentaire

Recommandation de la HAS sur la prévention et le traitement de la douleur postopératoire en chirurgie buccale

Il est recommandé de baser la prévention et le traitement de la douleur postopératoire sur une compréhension des mécanismes multifactoriels sous-jacents à son expression symptomatique. Par conséquent, cette prise en charge doit être globale et non pas exclusivement pharmacologique (accord professionnel).
Il est recommandé de distinguer les douleurs nociceptives, immédiates, et les douleurs neuropathiques, retardées.

Le site des neuropathies post-chirurgicales le plus souvent mentionné est le territoire du nerf alvéolaire inférieur, après avulsion de 3e molaire mandibulaire, pose d’implants ou anesthésie locorégionale. La prévalence de ces neuropathies post-chirurgicales est de 10 à 13 % en postopératoire immédiat. Il s’agit le plus souvent d’une dysesthésie temporaire. Elles peuvent évoluer vers des douleurs persistantes dont la prévalence est inférieure à 1 %, après 6 mois.

Pour la prévention et le traitement de toute douleur postopératoire en chirurgie buccale, il est recommandé de prendre en compte les facteurs prédictifs de son apparition et de son intensité (grade C) :

  • caractéristiques de l’intervention :
    • difficulté opératoire,
    • durée opératoire ;
  • niveau d’expérience du chirurgien ;
  • caractéristiques du patient :
    • douleur préopératoire,
    • hygiène buccale défectueuse,
    • tabagisme,
    • anxiété,
    • dépression,
    • facteurs sociaux défavorables.

Il existe une grande variabilité interindividuelle.

    Les facteurs prédictifs des douleurs neuropathiques sont (grade C) :
  • les caractéristiques anatomiques (profondeur de l’inclusion, inclinaison linguale de la dent) ;
  • la technique opératoire (la durée opératoire, la suppression d’os distal et l’élévation d’un lambeau lingual, la section verticale de la dent, l’utilisation d’instruments rotatifs plutôt que frappés ) ;
  • le niveau d’expérience du chirurgien ;
  • le terrain (existence d’une douleur préopératoire).
Information du patient

L’information préalable du patient à propos de la douleur postopératoire est recommandée car cette composante fait partie de la stratégie de prévention.
Elle améliore aussi la satisfaction du patient (grade B) :

  • chez les patients faiblement anxieux, il est recommandé de délivrer une information sur le déroulement de l’intervention car cela contribue à rassurer et à diminuer la douleur postopératoire (grade A) ;
  • chez les patients présentant d’emblée un état anxieux important, cette information doit être adaptée : il est recommandé d’être attentif car elle peut majorer leur anxiété (accord professionnel).

Conformément à la loi du 4 mars 2002, le praticien doit délivrer au patient une information claire, détaillée et adaptée sur la douleur prévisible après l’intervention envisagée (site, délai, intensité, durée, évolution) et sur les moyens de prévention et de traitements qui peuvent être mis en œuvre (efficacité antalgique, précautions d’emploi, effets indésirables, durée de traitement).

Il est recommandé d’apporter verbalement l’information au cours d’une consultation préopératoire et, éventuellement, de la compléter par un texte écrit reprenant les éléments évoqués lors de l’entretien Ce texte peut être intégré dans un document plus global sur l’intervention programmée (accord professionnel).

Analgésie anticipée

Pour leur première administration, il est recommandé de tenir compte de façon systématique du délai d’action des antalgiques et de la fin prévisible de l’effet de l’anesthésie. Il convient donc, selon le concept d’analgésie anticipée, de les administrer avant l’apparition de la douleur (accord professionnel). Cependant cette anticipation ne doit pas conduire à une administration d’antalgiques préopératoire (concept d’analgésie préventive) qui n’apporte aucun bénéfice antalgique supplémentaire (grade A).

Anesthésie

Le choix de l’anesthésique local doit tenir compte de la durée prévisible de l’intervention (accord professionnel). Les anesthésiques locaux ne sont efficaces que le temps du bloc nerveux qu’ils entraînent (plus long pour la bupivacaïne, la L-bupivacaïne et la ropivacaïne que pour la lidocaïne et la mépivacaïne ; absence d’étude consacrée à l’articaïne). La prolongation du bloc nerveux peut entraîner une gêne fonctionnelle difficile à tolérer pour certains patients (accord professionnel).

Principes

Le traitement pharmacologique de la douleur en chirurgie buccale doit être prescrit de manière systématique et pour une durée suffisante, en fonction des facteurs prédictifs identifiés (accord professionnel).
La prescription doit couvrir l’ensemble du nycthémère. Elle doit donc énoncer clairement les horaires des prises du (ou des) médicament(s) qui sont fonction de leur pharmacocinétique et non pas de l’apparition (ou de la réapparition) de la douleur (accord professionnel).
Les prescriptions initiales se limitant à « en cas de douleur » ne sont pas recommandées (accord professionnel).

Évaluations

Dès que possible, l’intensité de la douleur devra être évaluée avec un outil validé afin d’objectiver l’évolution clinique de la douleur (valeur médico-légale) et d’ajuster éventuellement la prescription (accord professionnel). Il est recommandé de standardiser l’évaluation de la douleur grâce à une échelle simple d’utilisation : échelle visuelle analogique (EVA), échelle verbale simple (EVS) ou échelle numérique (EN) (accord professionnel). L’EVS et l’EN sont utilisables par téléphone.

Pour plus d'informations sur les différentes échelles d'évalutation de la douleur, voir le site de la SFAP - Société française d'accompagnement et de soin palliatifs - Lien

Choix de la molécule
  • Douleurs Faibles :
    • Pour les douleurs faibles, le groupe d’experts recommande la prescription en première intention du paracétamol à une posologie efficace (1 000 mg par prise toutes les 6 heures), à chaque fois qu’il n’est pas contre-indiqué (accord professionnel).
  • Douleurs Modérées à Intenses :
    • Pour des douleurs modérées à intenses ou insuffisamment soulagées par le paracétamol, plusieurs options sont possibles : AINS et opioïdes faibles. Ni les données de la littérature ni un accord professionnel ne permettent de privilégier une des options.
    • AINS
      • Ils sont plus efficaces que le paracétamol sur la douleur postopératoire (grade A). Il n’existe pas de preuve de leur efficacité supérieure vis-à-vis des suites opératoires (œdème, trismus) par rapport au paracétamol ou au placebo (grade A). Il est recommandé de ne prescrire que ceux qui ont reçu l’AMM pour cette indication (propioniques et fénamates).
      • La littérature ne permet pas de sélectionner un AINS plutôt qu’un autre en termes d’efficacité et de tolérance même si l’ibuprofène est un des plus étudiés dans les études sélectionnées.
      • La littérature ne permet pas de sélectionner un AINS plutôt qu’un autre en termes d’efficacité et de tolérance même si l’ibuprofène est un des plus étudiés dans les études sélectionnées.
      • La prescription des AINS doit être la plus courte possible (grade A) et tenir compte de leurs précautions d’emploi (accord professionnel): contre-indications, effets indésirables et risque infectieux (grade C).
      • Aucune voie d’administration n’est supérieure aux autres (grade B). Il faut donc privilégier la voie per os.
      • L’association de deux AINS est à proscrire (accord professionnel)
    • Tramadol
      • Son efficacité sur la douleur après chirurgie buccale est dose-dépendante. Il est recommandé de le prescrire à la dose de 50 à 100 mg par prise, toutes les 4 à 6 heures, sans dépasser 400 mg/24 h (grade A). Des effets indésirables (nausées, vomissements, vertiges, somnolence etc.) peuvent être observés ; ils sont dose-dépendants (grade A).
    • Association codéine/paracétamol
      • Son efficacité aux dosages appropriés (50 à 60 mg de codéine) est supérieure à celle du paracétamol et comparable à celle des AINS (grade B). Cependant les nausées sont un effet indésirable rapporté. Lorsqu’une intolérance aux AINS est prévisible, on privilégiera une association paracétamol-codéine aux doses efficaces pour obtenir une analgésie de niveau équivalent (grade B).
    • Association tramadol/paracétamol
      • Aux doses efficaces, son efficacité antalgique est comparable à celle des AINS (grade A).
  • Douleurs persistantes et résistantes :
    • Pour des douleurs intenses ou insuffisamment calmées par les antalgiques précédents aux doses efficaces : le groupe d’experts recommande une analgésie mutimodale associant AINS (moins de 72 heures et en dehors de leurs contre-indications), paracétamol + codéine ou tramadol per os en prise systématique pendant une durée suffisante (en fonction de l’évaluation de la douleur)(accord professionnel).
    • Les opioïdes forts constituent une alternative, notamment en cas de contre-indications aux AINS ou en cas d’échec de l’analgésie multimodale (accord professionnel).
    • La persistance ou la réapparition de niveaux de douleur anormalement élevés doit conduire à une consultation postopératoire auprès du chirurgien afin de dépister d’éventuelles complications et d’adapter le schéma analgésique (accord professionnel).
Traitements en association

Les corticoïdes ne sont pas recommandés seuls mais en association avec les antalgiques : ils ont un effet antalgique modéré en chirurgie buccale (grade A), chez les patients présentant un œdème en tenant compte du risque infectieux et de leurs contre- indications (accord professionnel). Ils pourraient être utiles dans la prévention d’apparition d’une neuropathie (accord professionnel). Leur association aux AINS augmente l’effet antalgique (grade A). Néanmoins, le groupe d’experts ne recommande pas cette association, en raison de la potentialisation des effets indésirables.

Mesures d’accompagnement

Les principaux effets indésirables doivent être clairement expliqués (accord professionnel). Il est recommandé d’indiquer au patient la conduite à tenir en cas d’analgésie insuffisante, et de préciser sur l’ordonnance les modalités de recours (accord professionnel).
Un accompagnement psychologique préopératoire (grade B) et un soutien psychologique postopératoire (appel téléphonique par exemple, grade A) sont recommandés.

Autres traitements

Il n’est pas recommandé de prescrire la dihydrocodéine, car il n’y a aucune preuve de son intérêt dans cette situation.

Au moment de la rédaction de la RPC, l’utilisation des coxibs (anti-cox2) est remise en question. Certains sont retirés du marché. Dans ces conditions et en l’absence d’AMM, le groupe d’experts ne recommande pas leur utilisation en chirurgie buccale.

D’autres approches thérapeutiques à visée antalgique postopératoire ont fait l’objet de publications : acupuncture, lasers, morphine locale, cryothérapie et antibiothérapie. Les données de la littérature ne permettent pas de démontrer leur efficacité antalgique en chirurgie buccale. Ces études ne permettent pas de recommander ces approches (accord professionnel).